실 습 신 청 서

1. 인적사항

사 진	성 명		생년월일
	주 소
	연 락 처		e-mail
	학 교		학과/학년
	지도교수		실습 희망분야	1순위
				2순위

※. 실습희망분야 : 1) 생활지원팀   2) 안전관리팀  3) 행정지원팀  4) 자립지원센터   5) 법인 업무 지원  등

2. 실습 및 자원봉사 경험

기 간	기 관 명	주요 내용

3. 이수 전공과목

(2018년 1학기 기준)

연번	전공 과목	연번	전공과목
1		2
3		4
5		6
7		8
9		10
11		12
13		14
15		16

4. 자기소개서

(1장 이내 작성)

5. 관심있는 사업 분야

6. 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

8. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

※ 실습 신청서는 실습생 선정 기준이 됨을 알려드리오니 신중히 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의서

희망의둥지 사회복지 현장실습 모집 심사에 활용하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 관련사항은 개인정보보호법 등 관계 법령에 따라 처리됨을 알려드리오니 아래의 내용을 확인하시고 동의 또는 거부하시기 바랍니다. 작성하신 동의서는 희망의둥지 사회복지 현장실습 지원자의 선정 심사만을 위해 사용됩니다.

본인은 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용에 대해 동의합니다.

1. [수집·이용 목적]

가. 귀 시설 실습지원 시 심사에서 심사자에게 정보 제공

나. 실습 최종 합격자에 한하여, 실습 담당자에게 개인정보 제공

다. 실습 종결자에 한하여 개인정보 제3자 제공 : 한국사회복지사협회

(목적 : 사회복지사 자격 신청, 제공항목 : 기본 정보를 포함한 주민등록번호)

2. [수집·이용 항목]

: 이름, 전화번호, 이메일주소, 현주소, 성별, 생년월일, 학과 및 학번, 주민등록번호, 자원봉사 경력 및 학점이수 사항, 자기소개 내용 등.

3. [보유 및 이용 기간]

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효.

: 서류 전형 불합격인 경우, 서류 전형 후 즉시 신청서류 파기.

: 실습 최종 합격자에 대한 서류는 향후 5년간 보관.

[수집ㆍ이용 동의여부]

- 위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

(개인정보의 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사회복지 현장실습 선정 심사가 불가함을 알려드립니다.)

위 내용에 동의합니다.

20  년 　　월　　 일

지원자 :                   (인)

희망의둥지